Da Strålevernet gjennomførte tilsyn med radioaktive strålekilder ved Oslo universitetssykehus, avdekket de flere brudd på strålevernregelverket. Ett år senere står fremdeles ett av fire avvik uløst.
I fjor høst gjennomførte Statens strålevern et varslet tilsyn med flere avdelinger på Ullevål og Rikshospitalet. Hensikten var å kontrollere Oslo universitetssykehus’ håndtering av strålekilder.
Avvikene som ble avdekket gjaldt blant annet manglende dokumentasjon på opplæring i strålevern og strålebruk. Videre var risikomomenter ved bruk av radioaktive kilder utilstrekkelig kartlagt. Det mest oppsiktsvekkende og kritikkverdige avviket gjaldt brudd på strålevernregelverkets krav til korrekt oppbevaring av radioaktive kilder. Det sistnevnte avviket er fremdeles ikke varig håndtert.
Manglende opplæring i strålebruk og strålevern
Strålevernregelverket stiller krav om årlig opplæring i strålevern og strålebruk og opplæring i apparatbruk til bruk i strålebehandling.
Annonse
Ved hudavdelingen på Rikshospitalet avdekket Strålevernet at den årlige opplæringen i strålevern og strålebruk ikke var gjennomført på mange år. Hudavdelingen ble pålagt å sikre disse avvikene, slik at sykehuset tilfredsstilte lovens krav.
Rikshospitalet måtte ta noen ekstra runder på opplæring etter besøket fra Strålevernet. Foto: Arnsten Linstad
Også øyeavdeling manglet opplæring
Også ved øyeavdelingen på Ullevål ble avvik i opplæringsprosedyren avdekket. Avdelingen tilbyr blant annet strålebehandling av kreftsykdommer i øyet. Slik behandling krever et høyt faglig nivå hos de ansatte. Strålevernregelverket krever at de ansatte skal få regelmessig opplæring i forsvarlig håndtering av strålekilder. Tilsynet avdekket at dette ikke ble gjennomført.
Intervjuer under tilsynet viste at flere ansatte tidligere hadde fått opplæring i forsvarlig håndtering av strålekilder og instruksjoner i arbeidsprosedyrer. Dette var imidlertid ikke nok, ettersom det var utilstrekkelig opplæring i strålevern og risikoforhold tilknyttet håndtering av radioaktive kilder. I de tilfellene der opplæringen faktisk ble gjennomført, forelå det ingen rutiner og dokumentasjon på at den var gjennomført.
Visste ikke hvordan å håndtere uhell
Også opplæring i potensielle risikomomenter ved bruken av strålekilder manglet, ifølge tilsynsrapporten fra Statens strålevern. Øyeavdelingen kunne ikke dokumentere at det var gjort noen risikovurdering for bruk av strålekildene. Skulle uhellet være ute og radioaktive kilder eksempelvis falle i gulvet under en operasjon, var det uvisst for personellet hva som skulle gjøres.
– Strålevernet har likevel ingen grunn til å mistenke at det som ble avdekket har hatt negativ innvirkning på kvaliteten av pasientbehandlingen eller sikkerheten til personalet, sier Ingrid Espe Heikkilä, seksjonssjef ved avdeling for strålebruk ved Statens strålevern.
Oslo universitetssykehus fremhever for VårtOslo at verken den manglende opplæringen eller de andre avvikene har resultert i kjente, uønskede hendelser.
Ukorrekt oppbevaring av radioaktive strålekilder
Men heller ikke oppbevaringen av det radioaktive materiellet var god nok.
– Flere radioaktive kilder enn nødvendig ble oppbevart sammen, mengden stråling utenfor oppbevaringsplassen var over grenseverdien og oppbevaringsplassen var ikke tilstrekkelig sikret, oppsummerer Therese Søvde Bakkemoen, seniorrådgiver og jurist i Statens strålevern.
På øyeavdelingen var en større mengde strålekilder som ikke lenger var i bruk stuet bort i et oppbevaringsrom. Dette ble gjort i stedet for å overlate strålekildene til Institutt for energiteknikk. De legger det radioaktive avfallet i tønner og transporterer det til det nasjonale deponiet i Hindalen, der avfallet skal oppbevares og overvåkes.
I dag, ett år etter tilsynet, har Oslo universitetssykehus fremdeles ikke anskaffet en ny safe for oppbevaring av radioaktivt avfall. Men ifølge kommunikasjonsrådgiver i direktørens stab ved Oslo universitetssykehus, Knut Albert Solem, er safen bestilt. Det gamle stråleavfallet er også avhendet.
– Det er en pågående prosess angående innkjøp av ny safe som Strålevernet påventer dokumentasjon på, sier Therese Søvde Bakkemoen.
Stråling utenfor oppbevaringsrommet
Målinger som ble foretatt under tilsynet viste også at strålenivået utenfor oppbevaringsplassen oversteg grenseverdiene. Oppbevaringen var likevel ikke alvorlig nok til å karakteriseres som ”uforsvarlig” etter regelverket, ifølge Bakkemoen.
Strålevernregelverket setter krav til flere ”sikkerhetslag” av rutiner, og det som ble avdekket var svikt i ett av mange sikkerhetslag. Vi ser ingen stor dramatikk i avvikene som ble avdekket, sier Heikkilä.
Strålekildene som var i bruk var heller ikke sikret godt nok og sto oppbevart i en ulåst safe på oppbevaringsrommet, tilgjengelig for alle ansatte på øyeavdelingen. Strålekildene ble da ansett for å være tilgjengelige for uvedkommende, ifølge tilsynsrapporten.
Radioaktivt avfall ikke sikret godt nok
Knut Albert Solem bekrefter på mail at sykehuset ikke oppbevarte strålekildene tilfredsstillende.
– Sikkerheten rundt oppbevaringsstedet var på tilsynstidspunktet ikke i samsvar med forskriften, og sikkerheten ble økt med flere låser og adgangskontroll.
Også opplæringen har sykehuset tatt tak i.
– Det stemmer at sykehuset ikke har hatt god nok opplæring i strålebruk og strålevern. Heller ikke er opplæringen godt nok dokumentert. Etter tilsynet er det utarbeidet rutiner for opplæring og dokumentasjon i eHåndbok, sier Knut Albert Solem.
– Etter tilsynet har vi gjennomført en risikoanalyse for å kartlegge risikoforhold og tiltak for å redusere disse. Alle tiltakene for avvik er svart ut i to handlingsplaner fra sykehuset til Statens strålevern, sier Solem.
